Кетогенната диета и всичко, което трябва да знаем за нея

Представяме Ви доц. д-р Дарина Найденова, холистичен лекар със специалност по хранене и диететика, един от специалистите, с които работим, за да правим живота Ви по-добър! доц. Найденова се занимава с клинична диетология, изготвя персонални хранителни програми и от 2003 г. работи в Медицински Университет-Варна, като обучава студенти и стажант-лекари в областта на здравословното и лечебно хранене. Участвала е в множество национални и световни научни конгреси по затлъстяване и клинично хранене и има над 50 специализирани публикации в различни български и международни списания.

Най-вероятно, все по-често чувате за „кето“, „кето диета“, „високомазнинно хранене, “нисковъглехидратно хранене“. Кетогенната диета и нейни разновидности са изключително популярни в момента, но какво наистина представлява високомазнинното хранене и крие ли рискове за здравето? Не позволявайте на модерната тенденция да ви завладее, преди да сте се запознали с особеностите и опасностите от тази диета. На десетата Национална Конференция по Хранене, доц. Найденова представи своята публикация за масово прилаганите кетогенни диети. Специално за Топ Форма,  доц. Найденова подготви днешната статия за ползите и потенциалните рискове, които крият тези популярни в момента диети. Ако в момента спазвате, чудите се дали да започнете подобна диета или имате поне един близък, който я спазва, продължете да четете, вярваме, че ще бъде полезна.

Малко предистория

Кетогенната диета е модел на хранене, който се отличава с екстремно висок внос на мазнини и силно ограничаване на въглехидрати в менюто. Първите варианти на кетогенна диета са разработени през 1920 г., от д-р Р. Уайлдър (Майо Клиник, САЩ) с цел лечение на захарен диабет тип I и на трудно контролируема епилепсия при деца. Преди един век диетотерапията при тези пациенти е била единственото лечение поради липсата на ефикасни медикаменти. В периода 1950-1990 г. кетогенните диети постепенно излизат на заден план поради разработването на нови лекарства. Понастоящем интересът към кетогенната диета за лечение на епилепсия при деца е възобновен. Освен това, кетогенните диети  имат потенциал да допълват лечението при някои заболявания на нервната система, редки генетични заболявания и др.

Същност на кетогенната диета

Кетогенната диета  е алтернативен режим на хранене с превес на мазнини като енергиен източник. Според съвременните препоръки за здравословно хранене въглехидратите трябва да осигуряват 45-60% от всички калории, белтъчините – 10-20%, а мазнините – до 30% (16). В кетогенната диета това съотношение е съвсем различно: въглехидрати – 5 (до 20%), белтъци – 10%, мазнини – 70-85% (табл. 1).

Табл. 1: Концентрация на кетонови тела в кръвта в различни физиологични и патологични състояния.

Ако препоръчителния дневен енергоприем на един човек е около 2000 ккал., то при кетогенна диета порцията му трябва да вняся приблизително 165 г. мазнини, 75 г. белтъчини и едва 20 гр. въглехидрати.

Кои са разрешените и забранените храни при кетогенната диета?

При кетогенните диети, изобилието от мазнини се подсигурява от позволените храни.

✅ Позволени храни:

• Растителни източници – зехтин, авокадо, кокосово, палмово, ленено масло и др.
• Животински продукти – мазно месо, карантия, колбаси, сланина, бекон, краве масло, птича мазнина, риба и др.

❌Забранени храни:

• Плодове (допустими са само някои представители от групата на горските плодове, в много малки количества)
• Скорбелни зеленчуци (морков, ряпа, картоф и др.)
• Бобови храни
• Зърнени и тестени храни от всякакъв вид
• Мляко (източник на млечна захар (лактоза)
• Десерти (вкл. с подсладители)
• Алкохол
• Ограничени са ядките и редица зеленчуци (домат, лук, чесън и др.).

Биохимични основи на кетогенната диета

В хода на дългата си еволюция, човешкият организъм се е адаптирал да ползва глюкозата като основен енергиен източник. Много от тъканите ни могат да функционират като използват мастни киселини (напр. мускулите), но има и такива органи, които са зависими от глюкозата. Това важи в най-голяма степен за мозъка и бъбреците. Човешкият мозък се нуждае средно от 120 гр. глюкоза за ден. При крайно ограничаване на въглехидратите мозъкът разчита на запасите от гликоген. Те обаче се изчерпват бързо – в рамките на 1-3 дни. За да се обезпечи нормалната функция на мозъка, който контролира всички останали органи, организмът включва процес, наречен гликонеогезеза (т.е. синтез на глюкоза в тялото от невъглехидратни източници – мастни киселилини или аминокиселини, т.е. белтъци). Първите няколко дни (3-5 дни) след въглехидратно гладуване нивото на кръвната захар (съответно обезпечаването на мозъка с глюкоза) се поддържа за сметка на разграждане на белтъци, т.е. на мускулна маса. За човешкия организъм обаче е много неизгодно да синтезира глюкоза от белтък и да губи от ценната си мускулна тъкан. Метаболитна адаптация за съхранение на мускулната маса е кетогенезата от мазнини. Този процес позволява голяма част от енергоразхода на тялото да се покрива от кетотела (кетони), получени от разграждане на мастните запаси (мастната тъкан).

Кетотелата са водно-разтворими молекули, произвеждани в черния дроб от мастните киселини. В условията на въглехидратно гладуване те покриват част от енергийните нужди на мозъка. Когато кетотелата в кръвта достигнат концентрация >2 ммол/л. настъпва състояние, известно като кетоза.

При кетоза тялото разчита предимно на мазнините като източник на енергия.

Кетогенезата е възникнала в хода на еволюцията във връзка с епизодичните гладувания в номадския период от човешката история. Здравият човек често пъти изпада спонтанно в кетоза – напр. след продължителен сън (тъй като не се е хранил), след тежка тренировка или физическо натоварване без хранителна подкрепа, след по-продължително гладуване по различни поводи и др. Плазмена концентрация на кетони в различни моменти е представена в таблица 2.

Табл. 2: Концентрация на кетонови тела в кръвта в различни физиологични и патологични състояния.

Как действат кетоните?

Тъй като са сравнително малки и водоразтворими молекули, кетоните преминават безпроблемно кръвно – мозъчната бариера и достигат да два много важни центъра в мозъчната кора: центъра на апетита и центъра на еуфорията. По този начин кетотелата влияят на нивата на хормоните грелин и лептин (регулатори на апетита и ситостта). Те потискат апетита, подобряват контрол над глада и намаляват желание за сладки храни. В резултат на това намалява енергоприемът и телесното тегло без това да се отразява съществено на мускулната маса.

Ефект от кетогенната диета при наднормено тегло и затлъстяване

Понастоящем кетогенните диети се прилагат поголовно при наднормено тегло и затлъстяване без да се вземат предвид здравните рискове, произтичащи от въглехидратно гладуване. Все още няма доказателства, че в дългосрочен план кетогенните диети са по-лесни за следване и по-успешни от други алтернативни модели на хранене при хора с наднормено тегло (3).  Кетогенните диети могат да бъдат опция за някои хора, които са имали затруднения с намаляването на теглото с други методи. Точното съотношение на мазнини, белтъци и въглехидрати, които са необходими за постигане на целите, обаче са различни при отделните хора, поради техния уникален геном и състав на тялото. Метаанализ на 13 рандомизирани контролирани проучвания (с продължителност >12 месеца) сравняват две диети с еднаква калоричност – КД (много нисковъглехидратна диета) и нискомазнинна. Резултатите от двата режима са сходни – средната загуба на тегло при КД едва с 2 паунда (по малко от 1 кг.) по-голяма за период от 12 месеца. През втората година резултатите се изравняват (1). Анализ на 26 краткосрочни проучвания (4-12 седмици) сравнява апетита при КД и нискомазнинна диета (с еднаква калоричност). Резултатите са сходни както по отношение на апетита, така и за загубата на телесно тегло (5).

Безопасни ли са кетогенните диети?

Описани са редица чести странични ефекти от екстремното ограничаване на въглехидрати:

умора (умствена и мускулна), мускулни болки и спазми (крампи), гадене, световъртеж, нарушения в настроението (апатия, депресия, агресия), раздразнителност, главоболие, нарушения в умствената работоспособност (нарушения в паметта, концентрацията, ясното мислене), запек и др.

Редица проучвания търсят връзка между приемът на въглехидрати и общата смъртност.

Едно от най-мащабните изследвания в тази област е ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), (14). В него се търси връзката между средната консумация на въглехидрати и риска от смърт, проследени за 25 годишен период. Проучени са навиците на хранене на 15 428 души на възраст 45-64 години, всички без крайности  в дневния енергоприем. Резултатите показват статистически достоверна, нелинейна образна връзка между риска от смърт и приема на въглехидрати. Най-нисък риск се наблюдава при консумация на въглехидрати, осигуряващи 50-55% от дневния енергоприем. Смъртността е най-висока при прием на въглехидрати под 30% и плавно се покачва когато въглехидратите надвишат 60%.

Установява се относително по-висок риск за смърт, когато въглехидратите  в менюто се заменят с мазнини и белтъчини от животински произход и по-нисък при замяна с растителни мазнини. Налице са значими разлики в средния прогнозиран предстоящ живот, базирани на приема на въглехидрати. Метаанализ на 12 публикации, обхващащи изследвания, проведени на териториите на Северна Америка, Европа, Азия, както и международни кохорти от последните години потвърждава резултатите на ARIC (2, 4, 6, 8, 9, 11, 12, 13, 15).

ВНИМАНИЕ: рискове за здравето при спазване на Кетогенна диета

Най-съществените рискове за здравето при стриктно спазване на кетогенната диета са:

• проблеми от страна на стомашно-чревния тракт: лош дъх (дължащ се на кетоните), стомашен рефлукс, жлъчна дискинезия, запек , панкреатит и др.
• при част от човешката популацията е налице намален толеранс към високия прием на мазнини с последица силно повишени стойности на триглицеридите и холестерола (дислипидемия) и повишен сърдечносъдов риск (7, 10)
• влошаване на състоянието и обостряне на заболявания на бъбреците (бъбречна недостатъчност, подагра и др.), черния дроб, костите (вкл. зарастване на фрактури и остеопороза)
• склонност към хипогликемия
• електролитен дисбаланс засягащ калия, калция, магнезия, проявяващ се с болезнени крампи, гадене, световъртеж
• повишена чувствителност към студ, суха кожа, косопад
• при деца: забавен растеж, честа ацидоза, увеличена честота на остри инфекциозни заболявания

Абсолютно противопоказно е кетогенна диета да се следва от:

• деца и юноши;
• жени по време на бременност и кърмене, жени с менструални нарушения и репродуктивни проблеми;
• хора с поднормено тегло (ИТМ <18.5);
• хора с нарушения в хранителното поведение (анорексия, булимия и др.), с алкохолизъм и др. зависимости;
• психични заболявания (психози);
• порфирия и някои вродени ензимни дефицити;
• бъбречна или чернодробна недостатъчност (вкл. активен хроничен хепатит), подагра;
• някои ендокринни заболявания: диабет тип 1, хипертиреоидизъм, синдром на Кушинг;
• хематологични заболявания;
• пресен инфаркт на миокарда (с давност от последните 6 мес.), нестабилна стенокардия, сърдечна недостатъчност, съдов инцидент;
• прогресиращи възпалителни и злокачествени заболявания.

Относителни противопоказания за кетогенната диета са камъни в бъбреците и в жлъчния мехур и лечение с диуретици (риск от развитие на хипокалиемия и нарушения на сърдечния ритъм).

Във връзка със следването на кетогенната диета възникват няколко въпроса с повишена трудност.

На първо място стои рискът и безопасността за здравето в дългосрочен план (над 1 год.). Друг сериозен въпрос е дали страничните ефекти не надхвърлят потенциалните ползи при хората с повече от едно заболяване. Да не забравяме, че именно затлъстелите индивиди имат редица придружаващи заболявания, някои от биха могли да са недиагностицирани, които се влошават и обострят в условията на кетоза. Сериозен е рискът от следване на кетогенни диети при заболявания, протичащи с нарушения в белтъчния и мастния метаболизъм (бъбречни, жлъчни, чернодробни, панкреатични) и вкарването в кетоза при тези пациенти може да е живото застрашаващо.

Не на последно място е въпросът за подборът на мазните в кетогенните диети. Има голямо значение дали 70-80 % от калориите в дневното меню ще постъпват за сметка на предимно твърди, наситени мазнини или за сметка на течните мононенаситени и полиненаситени мазнини. 

Вместо препоръка

При преминаване към кетогенна диета е препоръчително изборът да включва приоритетно храни, съдържащи предимно ненаситени мазнини: риба, ядки, семена, зехтин, авокадо, птиче месо. Желателно е да се избягват източниците на наситени мастни киселини, особено нетрадиционни за географския регион като кокосово и палмово масло. Абсолютно неподходящо и рисково за здравето е при кетогенна диета да се включват хидрогенирани масла, богати на транс – изомери на мастните киселини, така наречените транс-мазнини.

По-здравословна алтернатива на класическата кетогенна диета като подход за намаляване на теглото би могла да бъде замяната на въглехидратите с предимно растителни мазнини и белтъци.

Кетогенната диета може да бъде алтернатива за някои хора, които са имали затруднения да постигнат целите си по отношение на здравето или теглото с други методи. Точното съотношение на мазнини, въглехидрати и белтъци обаче ще е различно при отделните хора, поради специфичния набор от гени и особеностите в телесен състав.

Ето защо, ако решите да започнете кетогенна диета, се препоръчва да се консултирате с лекар диетолог, за да се наблюдават всички биохимични промени след започване на диетата. Лекарят ще създаде план за хранене, който да е съобразен със здравния статус и физиологичните особености и ще даде адекватни указания за повторно въвеждане на въглехидратите (в съответния количествен и качествен състав) след постигне на целите. Така ще се намалят до минимум рисковете за здравето от продължителната кетоза.

Източници:

1. Bueno NB, de Melo IS, de Oliveira SL, da Rocha Ataide T. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2013 Oct;110(7):1178-87.

2. Dehghan M, Mente A, Zhang X et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. 2017; 390: 2050-2062

3. Freedhoff and Hall K.D. Weight loss diet studies: we need help not hype. Lancet 2016, vol 388, P849-851

4. Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE, Stampfer M et al. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med. 2010; 153: 289-298

5. Gibson AA, Seimon RV, Lee CM et all. Do ketogenic diets really suppress appetite? A systematic review and meta‐analysis. Obes Rev. 2015 Jan 1;16(1):64-76.

6. Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E et al. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med. 2007; 261: 366-374

7. Naude CE, Schoonees A, Senekal M et all. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014; 9: e100652

8. Nilsson LM, Winkvist A, Eliasson M et al. Low-carbohydrate, high-protein score and mortality in a northern Swedish population-based cohort.Eur J Clin Nutr. 2012; 66: 694-700

9. Noto , Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One. 2013; 8: e55030

10. Pilis K, Pilis A, Stec K et all. Three-Year Chronic Consumption of Low-Carbohydrate Diet Impairs Exercise Performance and Has a Small Unfavorable Effect on Lipid Profile in Middle-Aged Men. Nutrients. 2018 Dec; 10(12): 1914

11. Seidelmann SB, Claggett B, Sheng S. et all. Dietary carbohidrate intace and mortality: a prospective cohort study and meta analysis.The Lancet Public Health. 2018; Vol 3, Issue 9, Pages e419-e428 (September 2018)

12. Shen X, Fang A, He J et al. Trends in dietary fat and fatty acid intakes and related food sources among Chinese adults: a longitudinal study from the China Health and Nutrition Survey (1997–2011). Public Health Nutr. 2017; 20: 2927-2936

13. Song M, Fung TT, Hu FB et al. Association of animal and plant protein intake with all-cause and cause-specific mortality. JAMA Intern Med. 2016; 176: 1453-1463

14. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study: design and objectives. The ARIC investigators. Am J Epidemiol. 1989; 129 (No authors listed): 687-70

15. Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P et al. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr. 2007; 61: 575-581

16. WHO, Healthy diet fact sheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs394/en/, Sept 14, 2015, Date accessed: August 7, 201