098 890 3285
За Нас
КАКВО ПОЛУЧАВАШ
Цени
ИСТИНСКИ ИСТОРИИ
РЕЦЕПТИ
СЪВЕТИ
ЗА КОМПАНИИ
Вход
тест за топ форма
1
Данни и мерки
2
Физическа активност
3
Здравословно състояние
4
Вашите цели
5
Предпочитани храни
6
Начин на живот
7
Плащане
ПОЗДРАВЛЕНИЯ, НА ПЪТ СТЕ ДА НАПРАВИТЕ ПЪРВАТА КРАЧКА КЪМ ЗДРАВОСЛОВНАТА ПРОМЯНА!
ПОПЪЛНЕТЕ ВЪПРОСНИКА, ЗА ДА СЪСТАВИМ ПЕРФЕКТНИЯ РЕЖИМ ЗА ВАС.
ПОПЪЛВАНЕТО ОТНЕМА ДО 10 МИНУТИ, ВАШИТЕ ДАННИ СА 100% ЗАЩИТЕНИ
ЛИЧНИ ДАННИ
Имейл
*
Възраст
*
Пол
*
Жена
Мъж
Височина (см)
*
Тегло (кг)
*
Желано тегло (кг)
*
wishloss
Поради специфичната Ви цел, на този етап не можем да Ви предоставим необходимото обслужване за постигане на желаното от Вас тегло. За повече информация, можете да ни пишете на info@topforma.bg
Игра
Съгласен съм да участвам в играта "Поръчай режим и спечели продуктите за него".
Условия на играта.
Имате ли ваучер за Топ Форма от работодател?
Да имам ваучер
Ние никога няма да споделим Ваша лична информация с Вашия работодател.
Номер на ваучер
Каква е ежедневната Ви физическа активност?
*
Ниска
под 15 мин.
ходене на ден
Средна
15 - 30 мин.
ходене на ден
Висока
над 30 мин.
ходене на ден
Колко пъти в седмицата спортувате?
3-5
пъти
1-2
пъти
Не
спортувам
Как бихте определили здравословното си състояние?
*
Лошо
Добро
Отлично
Бременна ли сте?
*
Да бременна съм
Не съм бременна
Кърмите ли в момента?
*
Да, кърмя
Не, не кърмя
Какво е кръвното Ви налягане?
*
Високо
Нормално
Ниско
Приемате ли в момента лекарства за нормализирането му?
*
Да
Не
Моля уточнете какви:
Какви лекарства приемате за нормализирането му.
Пушите ли?
*
Да
Не
По колко цигари на ден пушите
7-10 цигари
10-15 цигари
Над 15 цигари
Страдате ли от някое от заболяванията изброени по-долу?
*
Стомашна язва
Гастрит
Колит
Запек
Диабет 1-ви тип
Диабет 2-ри тип
Ракови, туморни заболявания в активна терапия - химиотерапия, лъчетерапия
Ракови туморни заболявания в ремисия
Подагра
Дислипидемия (висок общ холестерол)
Други заболявания
Заболяване на щитовидната жлеза
Хипофункция на щитовидната жлеза
Хашимото
Ставни заболявания
Чернодробно заболяване или хепатит
Инсулинова резистентност
Рефлукс
Г.Е.Р.Б
Не страдам от никое от изброениете заболявания
Имате ли в семейството си майка, баща, сестра или брат, който да страда (да е страдал) от следните заболявания:
*
Диабет 1-ви тип
Диабет 2-ри тип
Сърдечно-съдово заболяване
Рак
Затлъстяване
Не, нямам
Настъпила ли е менопаузата при Вас
Не
Да, естествено настъпила
Да, постоперативна
Провеждате ли медикаментозно лечение в момента?
Да
Не
Моля опишете медикаментите, които приемате и за какво
Ще ни е нужна допълнителна информация за здравословното Ви състояние. Моля въведете телефон за контакти, на който да се свържем с Вас във връзка с поръчката Ви.
Телефон:
*
Град:
*
Имате ли някакви хранителни алергии?
*
Да
Не
Какви са Вашите хранителни алергии?
*
Какво желаете да постигнете с Вашия индивидуален хранителен режим?
*
Искам да подобря
здравословното си състояние
Искам да сваля килограми
и да изглеждам по-добре
Искам да вляза във
форма
Предстои ми важно събитие
и искам да изглеждам добре
Искам да поддържам
сегашното си тегло
Искам да отслабна
след бременност
Моля, изберете възможно най-голям брой храни, за да можем да ви изготвим разнообразен режим. Режимът ви ще съдържа само храни, които сте посочили, че обичате.
Моля, маркирайте всички млечни продукти, които обичате и можете да си осигурите:
*
Не ям млечни продукти
Кисело мляко
Сирене
Извара
Прясно мляко
Соево сирене
Соево мляко
Нискомаслен кашкавал
Моля, маркирайте всички месни продукти, които обичате и можете да си осигурите:
Не ям месо
Риба
Риба тон
Телешко
Пилешко
Пуешко
Свинско
Заешко
Моля, маркирайте всички зърнени храни и ядки, които обичате и можете да си осигурите:
*
Пълнозърнест хляб
Спагети
Солети
Сухари
Обикновени бисквити
Мюсли
Овесени ядки
Оризовки
Кус-кус
Ядки
Моля, маркирайте всички плодове , които обичате и можете да си осигурите:
*
Диня
Ананас
Ябълки
Сини сливи
Сушени плодове
Грейпфрут
Череши
Праскови
Пъпеш
Грозде
Банани
Кайсии
Нектарини
Круши
Портокали
Мандарини
Тиква
Авокадо
Моля, маркирайте всички зеленчуци , които обичате и можете да си осигурите:
*
Моркови
Грах
Бамя
Айсберг
Краставици
Зелен фасул
Червено цвекло
Зелена салата
Гъби
Домати
Патладжан
Чушки
Зеле
Броколи
Карфиол
Спанак
Тиквички
Моля, маркирайте всички варива, които обичате и можете да си осигурите
*
Ориз
Киноа
Елда
Нахут
Леща
Зрял фасул
Булгур
Просо
Лимец
Моля, маркирайте продуктите, които обичате (ако има такива)
Яйца
Мед
Пъдпъдъчи яйца
Картофи
Царевица
Тиквени семки
Слънчогледови семки
Чия
Годжи бери
Суров сусам
Тахан
Пиете ли кафе или чай
*
Да
Не
Какво добавяте към кафето или чая си?
*
Захар
Мляко
Сметана
Не добавям нищо
Колко кафета/чайове пиете на ден?
*
1-2
2-4
Повече от 4
Обикновено ставам в
*
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
Моля, маркирайте всяко от храненията, които приемате ежедневно
*
Закуска
Обяд
Следобедна закуска
Вечеря
Какво най-често закусвате?
*
Плодове
Тестени изделия
Кисело мляко
Друга храна
Какво най-често обядвате?
*
Бърза храна (хамбургер/дюнер/тестени изделия)
Готвени ястия/салата/супа
Скара/аламинути
Друга храна
Какво най-често вечеряте?
*
Бърза храна (Хамбургер, Дюнер, Тестени закуски)
Готвени ястия, салата, супа
Скара, аламинути
Друга храна
Колко често консумирате домашно приготвена храна?
*
Рядко
От време
на време
Почти всеки
ден
Всеки
ден
Приблизително колко чаши вода (200 мл) пиете дневно?
*
По-малко от 2 чаши
2-3 чаши
3-5 чаши
Над 5 чаши
Колко чаши вода пиете?
Please enter a number from
1
to
20
.
Пиете ли алкохол?
*
Не
Да, често
Да, рядко
Да, само по повод
Какво е работното Ви време
*
Нямам работно време
04:00
05:00
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
до
*
Нямам работно време
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21
22
23
24
01
02
03
Обикновено вечер лягам да спя в:
*
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
по-късно
Имате ли навик да хапвате между основните хранения (закуска, обяд, следобедна закуска, вечеря)?
*
Да
Не
Склонни ли сте да прекалявате с количествата на храната?
*
Да
Не
Каква храна Ви изкушава?
*
Тестени изделия
Пържена/панирана храна
Сладки неща
Други храни
Приемате ли хранителни добавки
Да
Не
Моля уточнете какви добавки приемате
Откъде разбрахте за Топ Форма?
*
от работодател
от интернет
от приятел
от лекар
от друго място
Име на лекаря
Допълнителна информация
Ако сме пропуснали важен за Вас въпрос, моля, напишете ни тук всичко, което считате, че е от значение за изготвянето на Вашия хранителен режим.
plan
ИЗБЕРИ ПЛАН
*
БЪРЗ СТАРТ
40.00 лв.
.
1 месец
.
Желаеш да постигнеш желаните килограми здравословно, с режим, изготвен специално за теб
ЛЕСНА ПРОМЯНА
99.00 лв.
120.00 лв.
3 месеца
Желаеш да подобриш хранителните си навици и да постигнеш перфектните килограми
НОВ ЧОВЕК
180.00 лв.
240.00 лв.
6 месеца
Искаш да свалиш излишните килограми веднъж завинаги и да промениш начина си на живот
Вашата поръчка:
*
План здраве
140.00 лв.
.
3 месеца
.
ПРОГРАМА БАЗИРАНА НА ВАШИТЕ КРЪВНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, СЪОБРАЗЕНА С ХРАНИТЕЛНИТЕ ВИ ПРЕДПОЧИТАНИЯ И НАЧИН НА ЖИВОТ.
Изберете Парола
*
С тази парола ще можете да влизате в личния си профил, където ще виждате режима си.
Топ Форма работи с над 200 манипулационни в страната. Ще се свържем с вас допълнително, за да уточним най-удобното място за вашите изследвания.
Начин на плащане
*
Кредитна или Дебитна карта
Банков превод
Наложен Платеж (Еконт)
Име
*
Фамилия
*
Телефон
*
Адрес за получаване на режима:
*
Адрес
Град
Режимът ще Ви бъде доставен в между 9:00 и 18:00 през работни дни.
Код за отстъпка
Ако имате ваучер за отстъпка, моля въведете кода тук.
Общо
0.00 лв.
Условия за предоставяне на услугата
*
Съгласен съм с
общите условия
и
политиката за поверителност
.
Съгласен съм да получавам съобщения и промоции от Топ Форма.
Ако не желаете да получавате промоционални съобшения от нас, можете по всяко време да ни пиешете на посочените в Общите условия имейл адреси.
След потвърждаване на поръчката, ще получите необходимата информация за плащане по банков път на e-mail.
Кредитна карта
American Express
Discover
MasterCard
Visa
Maestro
Номер на картата
Месец
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Година
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
Дата на изтичане
Код за сигурност
Име на картодържателя
fbid
Unique ID
This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
Използваме „бисквитки“, за да Ви предложим най-доброто от нашия сайт. Може да разберете повече за бисквитките, които използваме в политиката ни за поверителност.
Приемам
Политика за поверителност
