1 Данни и мерки2 Физическа активност3 Здравословно състояние4 Вашите цели5 Предпочитани храни6 Начин на живот7 Плащане Режимът ти ще бъде изготвен от един от нашите специалисти, ще бъде съобразен с твоето здравословно състояние и начин на живот. Ще включва само храни, които обичаш, в последователността и количествата, които да ти помогнат да постигнеш своите цели. ПОПЪЛВАНЕТО ОТНЕМА ДО 10 МИНУТИ. ТВОИТЕ ДАННИ СА 100% ЗАЩИТЕНИ ЛИЧНИ ДАННИИмейл* Възраст*Пол*ЖенаМъжВисочина (см)*Тегло (кг)*Желано тегло (кг)*wishlossПоради специфичната Ви цел, на този етап не можем да Ви предоставим необходимото обслужване за постигане на желаното от Вас тегло. За повече информация, можете да ни пишете на info@topforma.bgВие успешно направихте първата крачка към Вашия по-добър живот! Остава само да попълните въпросника, за да изготвим Вашия индивидуален режим. Попълването отнема до 10 минути и ще помогне на специалистите ни да се съобразят с Вашето здравословно състояние, цел, начин на живот и лични предпочитания. Вашите данни са 100% защитени Игра Съгласен съм да участвам в играта "Поръчай режим и спечели продуктите за него". Условия на играта. Каква е ежедневната Ви физическа активност?*Ниска под 15 мин. ходене на денСредна 15 - 30 мин. ходене на денВисока над 30 мин. ходене на денКолко пъти в седмицата спортувате?3-5 пъти1-2 пътиНе спортувам Как бихте определили здравословното си състояние?*Лошо Добро Отлично Бременна ли сте?*Да бременна съмНе съм бременнаВ кой месец на бременността сте?123456789Кърмите ли в момента?*Да, кърмяНе, не кърмяНа колко месеца е бебето?1-6м6-12м12м+Дохранвате ли с адаптирано мляко или храна?ДаНеКакво е кръвното Ви налягане?* Високо Нормално Ниско Приемате ли в момента лекарства за нормализирането му?*ДаНеМоля уточнете какви:Какви лекарства приемате за нормализирането му.Пушите ли?*ДаНеПо колко цигари на ден пушите7-10 цигари10-15 цигариНад 15 цигариСтрадате ли от някое от заболяванията изброени по-долу?* Стомашна язва Гастрит Колит Запек Диабет 1-ви тип Диабет 2-ри тип Ракови, туморни заболявания в активна терапия - химиотерапия, лъчетерапия Ракови туморни заболявания в ремисия Подагра Дислипидемия (висок общ холестерол) Други заболявания Заболяване на щитовидната жлеза Хипофункция на щитовидната жлеза Хашимото Ставни заболявания Чернодробно заболяване или хепатит Инсулинова резистентност Рефлукс Г.Е.Р.Б Не страдам от никое от изброениете заболявания Имате ли в семейството си майка, баща, сестра или брат, който да страда (да е страдал) от следните заболявания:* Диабет 1-ви тип Диабет 2-ри тип Сърдечно-съдово заболяване Рак Затлъстяване Не, нямам Настъпила ли е менопаузата при ВасНеДа, естествено настъпилаДа, постоперативнаПровеждате ли медикаментозно лечение в момента?ДаНеМоля опишете медикаментите, които приемате и за каквоЩе ни е нужна допълнителна информация за здравословното Ви състояние. Моля въведете телефон за контакти, на който да се свържем с Вас във връзка с поръчката Ви.Телефон:*Град:*Имате ли някакви хранителни алергии или непоносимости?*ДаНеАлергия или непоносимост: към лактоза към глутен към хистамин друга алергия или непоносимост Други алергии или непоносимости:* Какво желаете да постигнете?* Искам трайно да сваля килограми Искам да поддържам сегашното си тегло Искам да подобря здравето си Моля, изберете възможно най-голям брой храни, за да можем да ви изготвим разнообразен режим. Режимът ви ще съдържа само храни, които сте посочили, че обичате.Моля, маркирайте всички млечни продукти или техните заместители, които обичате и можете да си осигурите:* Не ям млечни продукти Кисело мляко Сирене Извара Прясно мляко Соево сирене Соево мляко Нискомаслен кашкавал Моля, маркирайте всички месни продукти, които обичате и можете да си осигурите: Не ям месо Риба Риба тон Телешко Пилешко Пуешко Свинско Заешко Моля, маркирайте всички зърнени храни и ядки, които обичате и можете да си осигурите:* Пълнозърнест хляб Спагети Солети Сухари Пълнозърнести бисквити Мюсли Овесени ядки Оризовки Кус-кус Ядки Моля, изберете безглутенови храни, които консумирате: Безглутенов хляб Безглутенови спагети Безглутенови сухари Моля, маркирайте всички плодове , които обичате и можете да си осигурите:* Диня Ананас Ябълки Сини сливи Сушени плодове Грейпфрут Череши Праскови Пъпеш Грозде Банани Кайсии Нектарини Круши Портокали Мандарини Тиква Авокадо Моля, маркирайте всички зеленчуци , които обичате и можете да си осигурите:* Моркови Грах Бамя Айсберг Краставици Зелен фасул Червено цвекло Зелена салата Гъби Домати Патладжан Чушки Зеле Броколи Карфиол Спанак Тиквички Моля, маркирайте всички варива, които обичате и можете да си осигурите Ориз Киноа Елда Нахут Леща Зрял фасул Булгур Просо Лимец Моля, маркирайте продуктите, които обичате (ако има такива) Яйца Мед Пъдпъдъчи яйца Картофи Царевица Тиквени семки Слънчогледови семки Чия Годжи бери Суров сусам Тахан Пиете ли кафе или чай* Да Не Какво добавяте към кафето или чая си?* Захар Мляко Сметана Не добавям нищо Колко кафета/чайове пиете на ден?* 1-2 2-4 Повече от 4 Обикновено ставам в*05:0006:0007:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:00Моля, маркирайте всяко от храненията, които приемате ежедневно* Закуска Обяд Следобедна закуска Вечеря Какво най-често закусвате?* Плодове Тестени изделия Млечни продукти Друга храна Какво най-често обядвате?* Бърза храна (хамбургер/дюнер/тестени изделия) Готвени ястия/салата/супа Скара/аламинути Друга храна Какво най-често вечеряте?* Бърза храна (Хамбургер, Дюнер, Тестени закуски) Готвени ястия, салата, супа Скара, аламинути Друга храна Колко често консумирате домашно приготвена храна?* Рядко От време на време Почти всеки ден Всеки ден Приблизително колко чаши вода (200 мл) пиете дневно?* По-малко от 2 чаши 2-5 чаши Над 5 чаши Колко чаши вода пиете?Please enter a number from 1 to 20.Пиете ли алкохол?*НеДа, честоДа, рядкоКакво е работното Ви време*Нямам работно време04:0005:0006:0007:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:00до*Нямам работно време11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021222324010203Обикновено вечер лягам да спя в:*12:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:0024:0001:0002:0003:00по-късноИмате ли навик да хапвате между основните хранения (закуска, обяд, следобедна закуска, вечеря)?*ДаНеСклонни ли сте да прекалявате с количествата на храната?*ДаНеКаква храна Ви изкушава?* Тестени изделия Пържена/панирана храна Сладки неща Други храни Приемате ли хранителни добавкиДаНеМоля уточнете какви добавки приематеОткъде разбрахте за Топ Форма?*от работодателот интернетот приятелот лекарот друго мястоИме на лекаряДопълнителна информацияАко сме пропуснали важен за Вас въпрос, моля, напишете ни тук всичко, което считате, че е от значение за изготвянето на Вашия хранителен режим. Име*Фамилия*Телефон*Ще се свръжем с Вас само във връзка с Вашия режим.Изберете Парола*С тази парола ще можете да влизате в личния си профил, където ще виждате режима си.Имате ли ваучер за безплатна програма от Топ Форма? Да имам ваучер от работодател Никога няма да споделим Ваша лична информация с Вашия работодател.Номер на ваучер*Условия за предоставяне на услугата* Съгласен съм с общите условия и политиката за поверителност. Съгласен съм да получавам съобщения и промоции от Топ Форма. Ако не желаете да получавате промоционални съобшения от нас, можете по всяко време да ни пиешете на посочените в Общите условия имейл адреси. planИЗБЕРИ ПЛАН*БЪРЗ СТАРТ 40 лв. . 1 месец ЛЕСНА ПРОМЯНА 99 лв. 120 лв. 3 месеца НОВ ЧОВЕК 180 лв. 240 лв. 6 месецаВашата поръчка:*План здраве 140.00 лв. . 3 месеца . ПРОГРАМА БАЗИРАНА НА ВАШИТЕ КРЪВНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, СЪОБРАЗЕНА С ХРАНИТЕЛНИТЕ ВИ ПРЕДПОЧИТАНИЯ И НАЧИН НА ЖИВОТ.Начин на плащане*Кредитна или Дебитна картаБанков преводНаложен Платеж (Еконт)Кредитна Карта Card Details Cardholder Name Допълнителна отстъпка Желая да получа автоматичен абонамент с 50% отстъпка за продължение на режима. Време за изготвяне на режима7 работни дни1 работен ден (Експресна +10лв)Имате ли код за отстъпка? Да, имам Код за отстъпка Общо 0.00 лв Топ Форма работи с над 200 манипулационни в страната. Ще се свържем с вас допълнително, за да уточним най-удобното място за вашите изследвания.Адрес за получаване на режима:* Адрес Град Режимът ще Ви бъде доставен в между 9:00 и 18:00 през работни дни.След потвърждаване на поръчката, ще получите необходимата информация за плащане по банков път на e-mail.prepfbidUnique ID