1Данни и мерки2Физическа активност3Здравословно състояние4Вашите цели5Предпочитани храни6Начин на живот7Плащане Режимът ти ще бъде изготвен от един от нашите специалисти, ще бъде съобразен с твоето здравословно състояние и начин на живот. Ще включва само храни, които обичаш, в последователността и количествата, които да ти помогнат да постигнеш своите цели. ПОПЪЛВАНЕТО ОТНЕМА ДО 10 МИНУТИ. ТВОИТЕ ДАННИ СА 100% ЗАЩИТЕНИ ЛИЧНИ ДАННИИмейл* Възраст*Пол* Жена МъжВисочина (см)*Тегло (кг)*Желано тегло (кг)*HiddenwishlossПоради специфичната Ви цел, на този етап не можем да Ви предоставим необходимото обслужване за постигане на желаното от Вас тегло. За повече информация, можете да ни пишете на info@topforma.bgВие успешно направихте първата крачка към Вашия по-добър живот! Остава само да попълните въпросника, за да изготвим Вашия индивидуален режим. Попълването отнема до 10 минути и ще помогне на специалистите ни да се съобразят с Вашето здравословно състояние, цел, начин на живот и лични предпочитания. Вашите данни са 100% защитени HiddenИгра Съгласен съм да участвам в играта "Поръчай режим и спечели продуктите за него". Условия на играта.Съгласие* Съгласен съм да получавам съобщения и промоции от Топ Форма.Каква е ежедневната Ви физическа активност?* Ниска под 15 мин. ходене на ден Средна 15 - 30 мин. ходене на ден Висока над 30 мин. ходене на денКолко пъти в седмицата спортувате? 3-5 пъти 1-2 пъти Не спортувамКак бихте определили здравословното си състояние?* Лошо Добро Отлично Бременна ли сте?* Да бременна съм Не съм бременнаВ кой месец на бременността сте?123456789Кърмите ли в момента?* Да, кърмя Не, не кърмяНа колко месеца е бебето?1-6м6-12м12м+Дохранвате ли с адаптирано мляко или храна? Да НеКакво е кръвното Ви налягане?* Високо Нормално Ниско Приемате ли в момента лекарства за нормализирането му?* Да НеМоля уточнете какви:Какви лекарства приемате за нормализирането му.Пушите ли?* Да НеПо колко цигари на ден пушите 7-10 цигари 10-15 цигари Над 15 цигариСтрадате ли от някое от заболяванията изброени по-долу?* Стомашна язва Гастрит Колит Запек Диабет 1-ви тип Диабет 2-ри тип Ракови, туморни заболявания в активна терапия - химиотерапия, лъчетерапия Ракови туморни заболявания в ремисия Подагра Дислипидемия (висок общ холестерол) Други заболявания Заболяване на щитовидната жлеза Хипофункция на щитовидната жлеза Хашимото Ставни заболявания Чернодробно заболяване или хепатит Инсулинова резистентност Рефлукс Г.Е.Р.Б Не страдам от никое от изброениете заболяванияИмате ли в семейството си майка, баща, сестра или брат, който да страда (да е страдал) от следните заболявания:* Диабет 1-ви тип Диабет 2-ри тип Сърдечно-съдово заболяване Рак Затлъстяване Не, нямамНастъпила ли е менопаузата при Вас Не Да, естествено настъпила Да, постоперативнаПровеждате ли медикаментозно лечение в момента? Да НеМоля опишете медикаментите, които приемате и за каквоЩе ни е нужна допълнителна информация за здравословното Ви състояние. Моля въведете телефон за контакти, на който да се свържем с Вас във връзка с поръчката Ви.Телефон:*Град:*Желаете ли режимът Ви да е съобразен с християнския пост?* Да НеИмате ли някакви хранителни алергии или непоносимости?* Да НеАлергия или непоносимост:* към лактоза към глутен към хистамин друга алергия или непоносимостДруги алергии или непоносимости:*Какво желаете да постигнете?* Искам трайно да сваля килограми Искам да поддържам сегашното си тегло Искам да подобря здравето си Моля, изберете възможно най-голям брой храни, за да можем да ви изготвим разнообразен режим. Режимът ви ще съдържа само храни, които сте посочили, че обичате.Моля, маркирайте всички млечни продукти или техните заместители, които обичате и можете да си осигурите:* Не ям млечни продукти Кисело мляко Сирене Извара Прясно мляко Соево сирене Соево мляко Нискомаслен кашкавалМоля, маркирайте всички месни продукти, които обичате и можете да си осигурите: Не ям месо Риба Риба тон Телешко Пилешко Пуешко Свинско ЗаешкоМоля, маркирайте всички зърнени храни и ядки, които обичате и можете да си осигурите:* Пълнозърнест хляб Спагети Солети Сухари Пълнозърнести бисквити Мюсли Овесени ядки Оризовки Кус-кус ЯдкиМоля, изберете безглутенови храни, които консумирате: Безглутенов хляб Безглутенови спагети Безглутенови сухариМоля, маркирайте всички плодове , които обичате и можете да си осигурите:* Диня Ананас Ябълки Сини сливи Сушени плодове Грейпфрут Череши Праскови Пъпеш Грозде Банани Кайсии Нектарини Круши Портокали Мандарини Тиква АвокадоМоля, маркирайте всички зеленчуци , които обичате и можете да си осигурите:* Моркови Грах Бамя Айсберг Краставици Зелен фасул Червено цвекло Зелена салата Гъби Домати Патладжан Чушки Зеле Броколи Карфиол Спанак ТиквичкиМоля, маркирайте всички варива, които обичате и можете да си осигурите Ориз Киноа Елда Нахут Леща Зрял фасул Булгур Просо ЛимецМоля, маркирайте продуктите, които обичате (ако има такива) Яйца Мед Пъдпъдъчи яйца Картофи Царевица Тиквени семки Слънчогледови семки Чия Годжи бери Суров сусам ТаханПиете ли кафе или чай* Да НеКакво добавяте към кафето или чая си?* Захар Мляко Сметана Не добавям нищоКолко кафета/чайове пиете на ден?* 1-2 2-4 Повече от 4Обикновено ставам в*05:0006:0007:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:00Моля, маркирайте всяко от храненията, които приемате ежедневно* Закуска Обяд Следобедна закуска ВечеряКакво най-често закусвате?* Плодове Тестени изделия Млечни продукти Друга хранаКакво най-често обядвате?* Бърза храна (хамбургер/дюнер/тестени изделия) Готвени ястия/салата/супа Скара/аламинути Друга хранаКакво най-често вечеряте?* Бърза храна (Хамбургер, Дюнер, Тестени закуски) Готвени ястия, салата, супа Скара, аламинути Друга хранаHiddenКолко често консумирате домашно приготвена храна?* Рядко От време на време Почти всеки ден Всеки ден Приблизително колко чаши вода (200 мл) пиете дневно?* По-малко от 2 чаши 2-5 чаши Над 5 чаши Колко чаши вода пиете?Please enter a number from 1 to 20.Пиете ли алкохол?* Не Да, често Да, рядкоКакво е работното Ви време*Нямам работно време04:0005:0006:0007:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:00до*Нямам работно време11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021222324010203Обикновено вечер лягам да спя в:*12:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:0024:0001:0002:0003:00по-късноHiddenИмате ли навик да хапвате между основните хранения (закуска, обяд, следобедна закуска, вечеря)?* Да НеСклонни ли сте да прекалявате с количествата на храната?* Да НеHiddenКаква храна Ви изкушава?* Тестени изделия Пържена/панирана храна Сладки неща Други храниПриемате ли хранителни добавки Да НеМоля уточнете какви добавки приематеОткъде разбрахте за Топ Форма?* от работодател от интернет от приятел от лекар от друго мястоИме на лекаряДопълнителна информацияАко сме пропуснали важен за Вас въпрос, моля, напишете ни тук всичко, което считате, че е от значение за изготвянето на Вашия хранителен режим.Име*Фамилия*Изберете Парола*С тази парола ще можете да влизате в личния си профил, където ще виждате режима си.Имате ли ваучер за безплатна програма от Топ Форма? Да имам ваучер от работодателНикога няма да споделим Ваша лична информация с Вашия работодател.Номер на ваучер*HiddenplanИЗБЕРИ ПЛАН* БЪРЗ СТАРТ 40 лв./месец . плащане всеки месец ЛЕСНА ПРОМЯНА 33 лв./месец 120 лв. Плащате 99 лв. за 3-месечна програма НОВ ЧОВЕК 30 лв./месец 240 лв. Плащате 180лв. за 6-месечна програма Абонаментът се подновява с избрания план в края на периода. Можете да го прекратите по всяко време преди новото плащане.Вашата поръчка:* План здраве 140.00 лв. . 3 месеца . ПРОГРАМА БАЗИРАНА НА ВАШИТЕ КРЪВНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, СЪОБРАЗЕНА С ХРАНИТЕЛНИТЕ ВИ ПРЕДПОЧИТАНИЯ И НАЧИН НА ЖИВОТ.Начин на плащане* Кредитна или Дебитна карта Офис на EasyPay или Банков преводТелефон*Ще се свръжем с Вас само във връзка с Вашия режим.Кредитна КартаCard Details Cardholder NameУсловия за предоставяне на услугата* Съгласен съм с общите условия и политиката за поверителност.Ако не желаете да получавате промоционални съобшения от нас, можете по всяко време да ни пиешете на посочените в Общите условия имейл адреси.HiddenДопълнителна отстъпка Желая да получа автоматичен абонамент с 50% отстъпка за продължение на режима.Време за изготвяне на първия режим 7 работни дни 1 работен ден (Експресна +10лв)Имате ли код за отстъпка? Да, имамКод за отстъпка Общо 0.00 лв Топ Форма работи с над 200 манипулационни в страната. Ще се свържем с вас допълнително, за да уточним най-удобното място за вашите изследвания.HiddenАдрес за получаване на режима:* Адрес Град Режимът ще Ви бъде доставен в между 9:00 и 18:00 през работни дни.След потвърждаване на поръчката, ще получите необходимата информация за плащане по банков път на e-mail.HiddenprepHiddenfbidUnique ID